24 listopada 2021

Jesień – męska pora roku. Czas na podnoszenie świadomości uro-onkologicznej

Rozmowa ze specjalistą urologiem - lek. Markiem Zawadzkim

Wrzesień, październik i listopad to miesiące, kiedy więcej wspomina się o leczeniu i diagnostyce chorób onkologicznych w urologii. W tym czasie są propagowane inicjatywy takie jak: Europejski Tydzień Urologii oraz Movember. Celem akcji jest pokazanie jak ważne dla funkcjonowania rodziny jest zdrowie mężczyzny i jak ułatwić panom kontakt ze specjalistą urologiem. 

Przede wszystkim wynika to z lęku przed kontaktem z urologiem. Pacjenci obawiają się lekarzy specjalistów z uwagi na długi czas oczekiwania, potrzebę licznych badań, które wymagane są w procesie diagnostycznym oraz strachu przed bólem związanym z leczeniem zabiegowym w przypadku obecności chorób onkologicznych. W wielu tych aspektach jednak to nie jest prawda.

Przyczyną wydłużania się kolejek do poradni urologicznych jest mnogość schorzeń i dolegliwości z jakimi pacjenci się zgłaszają. Wiele z nich można łatwo zdiagnozować w ramach POZ (podstawowa opieka zdrowotna – przyp.red.). W tym przypadku chodzi o procesy infekcji układu moczowego u kobiet oraz niewielkim nietrzymaniu moczu. Wiele z tych schorzeń powinno być konsultowanych z lekarzem, ze względu na ryzyko nowotworowe. W szczególności krwiomocz i nasilony krwinkomocz. 

Procesy diagnostyczne chorób nowotworowych są w chwili obecnej bezbolesne i związane z badaniami obrazowymi i laboratoryjnymi, a diagnostyka endoskopowa jest bardzo mało inwazyjna.

Zacznijmy analizę od raka prostaty – jest  to obecnie najczęstszy męski nowotwór. Dotyka co dziewiątego mężczyznę. Wstęp stanowi badanie z krwi poziomu markera PSA, które należy przeprowadzić u Panów między 45 a 75 r.ż. Jednak poziom uznawany za prawidłowy jest zależny od wieku i przedstawia się następująco:

40 - 50 r.ż.   <1.0
50 - 60 r.ż <2.5
60 - 70 r.ż.  <4.0
70 - 75 r.ż. <6.0

Należy też pamiętać, że nawet 20% nowotworów prostaty występuje w prawidłowym poziomie PSA.

Dlatego ostatnie lata zmieniły koncept diagnostyczny z pobierania PSA i okresowej oceny (co 1-2 lata) na wykonanie rezonansu magnetycznego (mpMRI) prostaty. To badania obrazowe ‘’ widzi’’ 90% zmian nowotworowych stercza. Jednak z uwagi na jego poziom skomplikowania (odpowiednio skonfigurowany aparat MR), a szczególnie przez niezbędne ogromne doświadczenie radiologa, liczba ośrodków, które wykonują te badanie, jest mocno ograniczona. 

W przypadku podejrzenia zmian nowotworowych w badaniu mpMRI tzn. wskaźniku 3-5 w skali PIRADS, należy wykonać celowaną biopsję zmiany. Dokonuje się tego przy użyciu systemu biopsji fuzyjnej na drodze przezkroczowej. Jest to bardzo precyzyjne pobranie materiału z miejsca podejrzanego i polega na równoczasowym złożeniu (fuzji) dobrze wykonanego MRi i USG przezodbytniczego.  

  Biopsja przezodbytnicza (TRUS) Biopsja przezkroczowa fuzyjna
Czułość 16 - 26% 44 - 75%
Ryzyko infekcji  4% <0,2%
Ból (skala 1-10) 2-3

1-2

Ilość wycinków 12 6-12

Decyzje o leczeniu podejmuje się na podstawie wieku, obciążeń internistycznych, obrazu mpMRI i wynik biopsji fuzyjnej stercza. Nowotwory niskiego ryzyka można obserwować (co 6 miesięcy mpMRI i co  18 miesięcy biopsja), średniego ryzyka operujemy lub naświetlamy, a wysokiego ryzyka w stadium przerzutowym leczymy onkologicznie (hormono-chemioterpia). Chorobę zlokalizowaną w jednym ognisku w prostacie można leczyć fokalnie (ogniskowo) metodą krioterapii.

Obecnie główną rolę stanowi rozwijająca się w naszym kraju robotyzacja szczególnie dotycząca urologii. Dla pacjenta bardziej przyjazne są zabiegi przeprowadzone przez systemy robotów chirurgicznych. W porównaniu do obecnej laparoskopii, robotyczna prostatektomia (usunięcie prostaty z rakiem) ma zalety takie jak:

 Zagrożenie zdrowotne Robotyczna prostatektomia, a laparoskopia
Nawrót choroby po operacji 48% mniejsze
Nietrzymanie moczu 72%
Zaburzenia wzwodu 55% mniejsze
Czas pobytu w szpitalu 30% krótszy

Naświetlanie jest zarezerwowane dla pacjentów starszych, obciążonych z zaawansowanym rakiem prostaty. U pacjentów poniżej 65 roku życia, naświetlanie niesie dwukrotnie większe ryzyko raka pęcherza i odbytnicy. 

Obecnie główną metodą diagnostyczną krwiomoczu/krwinkomoczu jest cystoskopia (endoskopowa ocena pęcherza). Wykonuje się ją systemem sztywnym lub giętkim u kobiet i giętkim u mężczyzn. Należy pamiętać, że często przepisywane przez lekarzy POZ antybiotyki nie leczą krwiomoczu. Po stwierdzeniu w endoskopii pęcherza guza należy go usunąć drogą przezcewkową. Tu celem zaplanowania techniki zabiegowej pomocny jest ponownie rezonans magnetyczny stwierdzający głębokość wnikania komórek raka w ścianę pęcherza. Doprecyzowując chodzi o technikę usunięcia całego guza przezcewkowa przy zastosowaniu lasera. Na podstawie wyniku mikroskopowego tak pobranego guza decyduje się o wdrożeniu wlewek dopęcherzowych BCG, HIVEC i kontrolnych endoskopiach lub usunięciu całego pęcherza w przypadku raka wnikającego głęboko. Również w tym przypadku dużą rolę w jakości zabiegu i szybkiej rekonwalescencji odgrywa zastosowanie chirurgii robotycznej.

Rak nerki to choroba bardzo skryta. Objawy jak krwiomocz, bóle i wyczuwalny guz występują rzadko i świadczą o chorobie bardzo zaawansowanej. Główne metody diagnozowania to obecnie USG i następowa tomografia komputerowa. Leczenie zmian małych u starszych osób może być zachowawcze. Chirurgia odgrywa tu główną rolę, a celem operatora urologa jest dążenie do tego, aby w każdym możliwym przypadku usunąć zmianę z nerki z pozostawieniem miąszu zdrowego organu. Tu także robotyzacja zapewnia większa precyzję i bezpieczeństwo przeprowadzanego zabiegu.

Warto wspomnieć o tym, że również mężczyźni w wieku 25-40 lat są narażeni na występowanie guza jądra. Na tę chorobę zwraca uwagę inicjatywa Movember (wąsaty listopad), która ma na celu propagowanie samobadania jąder u młodych mężczyzn.

Dr. Marek Zawadzki - specjalista urolog FEBU prowadzący oddział urologii w Szpitalu Św. Anny w Piasecznie. Twórca Centrum Leczenia Kamicy oraz Centrum Urologii Zaawansowanej w Piasecznie. Jeden z najbardziej doświadczonych neurologów leczących kamicę układu moczowego w Polsce. Wykładowca krajowy i międzynarodowy (Kazachstan, Węgry, Malta, Rumunia, Slowenia). Twórca centrum szkoleniowego w zabiegach RIRS i HoLEP firm Cook, Olympus, Lumenis i Quanta. Międzynarodowy ekspert w wykorzystaniu laserów w urologii.